基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议

为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《基本医疗险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发〔2016〕139号）、西藏自治区人民政府《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（藏政发〔2001〕103号）、《西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（藏政发〔2007〕56号）、《西藏自治区城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（藏人社厅发〔2016〕106号）、《西藏自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程（暂行规定）》（藏人社办〔2016〕507号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商一致，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章  总  则

第一条  甲乙双方应当认真贯彻国家、自治区以及本地区基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条  乙方提供医疗服务的对象包括：全区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。

第三条  乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门（急）诊、住院、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条  甲乙双方应当依照国家、自治区、本地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条  甲方应及时向乙方通报医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条  乙方应建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医疗保险管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务；应定期对本机构职工进行医疗保险相关法律、法规、政策培训，每年组织考核不少于2次，新职工必须全部参加培训，并保存相关培训记录备查；应建立健全医疗保险管理制度和内控自查制度，应当对本机构的医疗保险管理情况、服务协议执行情况、医疗保险基金支付情况、医保信息系统运行情况等每半年自查一次，并根据检查结果制定下一步工作计划，留有书面材料备查；应严格执行《西藏自治区基本医疗保险医疗服务（住院部分）违规行为界定标准》，控制医疗费用的不合理增长。

第七条  甲方应当通过媒体、门户网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，公布医保监督举报电话，并通过宣传栏、电子屏等向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第八条  甲方定期或不定期开展监督检查，并将监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、咨询当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第九条  甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。

第十条  甲方根据乙方的医院服务能力、医疗技术条件等情况，开通相应的医保结算系统（经办机构在对应方框内打“√”）：

1.住院医院端（城镇职工医保R、城镇居民医保R）；

2.特殊门诊支付系统（城镇职工医保£、城镇居民医保£）；

3.药店门诊个人支付系统（城镇职工医保□、城镇居民医保□）。

第二章  诊疗服务

第十一条  医疗保险卡是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与医疗保险卡进行核验，认真审核参保人员的身份证、医疗保险卡等证件，确保人、卡、证的统一，发现持无效证件或证件实效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。若因乙方核实不严，出现人证不符等情况所产生的费用甲方不予支付；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

参保人员委托他人代为购药的，乙方应当按本地区参保人员代配药的有关规定执行。

乙方在收治其他地区转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续，手续不全的应当及时告知参保病人或家属，并停止异地就医联网直接结算。

第十二条  乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书。对于明确不属于医保支付范围的，乙方应及时告知参保人员，停止医保结算。对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待医保经办机构核实后方可纳入医保支付。

第十三条  乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十四条  乙方应保证住院参保人员的在床率，三级医院不低于90%，二级医院不低于85%，一级医院及以下不低于80%（一级医院以全员计算，二级及以上等级的医院以科室计算）。

第十五条  乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十六条  乙方应当保证参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，需由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人员或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。

第十七条  参保人员住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时，应于检查治疗前为参保人员办理外检外治手续并登记备案，否则其医疗费用医保基金不予支付。

乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。

乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

第十八条  乙方应当向参保人员提供门诊、住院日费用清单和住院费用结算清单以及医疗费用查询服务，并承担解释责任。

第十九条  乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握区内外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转往区外医疗机构治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。

第二十条  乙方承担甲方门诊特殊疾病认定职责的，应当严格按照我区门诊特殊病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊特殊疾病认定证明。

乙方为甲方门诊特殊疾病病人提供医疗服务的，应按我区特殊门诊疾病管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范门诊特殊疾病医疗服务流程和标准，为参保人员提供门诊特殊诊疗服务。制定门诊特殊疾病管理的具体措施，制定专人负责门诊特殊疾病的管理服务工作，并留存相关检验资料备查。

第二十一条  乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十二条  甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三章  药品和诊疗项目

第二十三条  乙方应当严格执行自治区制定的医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录范围的费用，甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

第二十四条  乙方应当严格按照药品监督、卫生健康行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。

三级综合性医疗机构备药率不低于80%，二级综合性医疗机构备药率不低于70%，一级及以下医疗机构备药率不低于60%。专科医疗机构备药率可适当放宽，但备药率不得低于50%。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十五条  乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相应依据的费用，甲方不予支付。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。

第二十六条  乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，经价格主管部门核定价格的，可按规定向自治区医疗保障行政部门提出申请，批准同意的，纳入医保支付范围，并限于乙方内部使用；未予核定价格的，经自治区医疗保障行政部门与乙方协商谈判确定支付标准后，由甲乙双方按规定执行。

第二十七条  乙方的门诊处方一般不得超过7日用量（民族医药类医院门诊处方不得超过10日用量）；急诊处方一般不得超过3日用量。对部分患慢性病（含门诊特殊病种）、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月量，应在处方上注明理由。中草药方剂调剂一次不能超过7付。

第二十八条  乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7天量（民族医药类医院不超过10天量），长期慢性病不得超过15天量，品种数不得超过5个。

乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成。

第二十九条  乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如CT、MRI等）等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

第三十条  乙方应当建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、自治区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录(含条形码、注册证号、批号、生产厂家、购置税务发票等)。

第三十一条  乙方经卫生健康和价格主管部门批准的新收费项目（含诊疗项目、服务设施、高值耗材使用），应当按规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，未经同意的，其费用甲方不予支付。

第四章  医疗费用结算

第三十二条  乙方应当按照自治区和本地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经卫生健康行政部门和价格主管部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

自治区医疗保障行政部门与乙方对某些项目（含药品）经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定标准支付。

对乙方提供的实行市场调节价的医疗服务，自治区医疗保障行政部门应综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与乙方谈判合理确定医保支付标准。

第三十三条  乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

乙方向住院参保人员收取的住院押金，原则上不得超过预计医疗总费用的20%。

第三十四条  乙方应当在每月初5个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。若乙方未及时申报或申报资料不齐全等原因造成费用结算不及时的，后果由乙方自负。

第三十五条  甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方作出说明。逾期不说明的，甲方可拒付相关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5%。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

第三十六条  实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。

第三十七条  甲方对乙方申报的医疗费用，甲方审核认定后，按规定计算应支付金额，并在15个工作日内向乙方拨付应付金额的90%，剩余的10%作为履约保证金。遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓支付。保证金在清算时根据考核结果返还。

被甲方拒付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处理。不得与甲方作挂账处理。

第三十八条  乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。应将统筹基金和个人账户刷卡收入及时纳入收入范围。

乙方在收到当月经甲方审核后支付的基本医疗保险统筹基金时，应以统筹基金实际收到金额向甲方开具正规的经营性发票；甲方根据年度考核情况返还乙方保证金时，乙方应以保证金实际返还金额向甲方开具正规的经营性发票。

参保人员在乙方门诊就诊、购药、住院治疗时，乙方必须主动向参保人员全额开具正规的经营性发票（发票金额应包含现金支付和个人账户刷卡支付的金额）。因参保人员放弃索要发票或乙方未向参保人员开具发票，由此造成的遗漏税款等相关责任由乙方负责。

乙方在收到当月经甲方审核后支付的参保人员个人账户费用时，应向甲方开具能证明乙方已收到该费用的收据。

第三十九条  参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第五章  医疗服务监管

第四十条  甲乙双方按照国家、自治区的相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平医保基金安全相协调。

第四十一条  按照自治区医保联动监管要求，其他地区对乙方（含科室、医务人员）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。

第四十二条  乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用“开单费”等不当激励方式，严防过度医疗。

第四十三条  乙方为异地参保人员提供医疗服务的费用相关指标应当与本地保持基本一致。

第四十四条  乙方应当加强医疗费用的管控（下列指标均为年度指标，在年度考核中乙方存在对以下指标管控不严的，甲方可视情况采取约谈、扣除保证金、限期整改等处理措施。甲方在费用审核或日常检查中，发现乙方部分考核指标存在异常的，可要求乙方作出解释，必要时可要求乙方限期整改）。

1.年度次均住院医疗费用增长率不得超过5%。

年度次均住院医疗费用增长率=（本年度次均住院医疗费用÷上一年度住院医疗费用增长-1）×100%

2.次均住院天数：一级医院及以下控制在10天以内，二级医院控制在13天以内，三级医院控制在15天以内。民族医药类医院一级医院控制在15天以内，二级医院控制在18天以内，三级医院控制在20天以内。

次均住院天数=住院总天数÷住院总人次

3.日平均住院费用：一级医院及以下控制在日均800元以内，二级医院控制在日均950元以内，三级医院控制在日均1050元以内。

日平均住院费用=住院总费用÷住院总天数

4.住院人次人头比：一级医院及以下控制在1.1以内，二级医院控制在1.15以内，三级医院控制在1.2以内。

住院人次人头比=住院总人次÷住院总人数

5.住院个人支出比例不得超过30%。

住院个人支出比例=（住院自付费用+住院自费费用）÷住院总费用×100%

6.年度住院人次增长率不得超过10%。

年度住院人次增长率=（本年度住院总人次÷上一年度住院总人次-1）×100%

7.药品费用占总费用比例不得超过50%（国家谈判药品费用不纳入该考核指标）。

药品费用占总费用比例=住院期间发生的药品费用÷住院总费用×100%

8.检查费用占总费用比例不得超过40%。

检查费用占总费用比例=住院期间发生的检查费用÷住院总费用×100%

9.参保人员住院个人自负比例不得超过10%。

参保人员住院个人自负比例=住院自费费用÷住院总费用×100%

10.物理治疗与康复类治疗的费用占住院总费用的比重须控制在一定比例（民族医药类医院除外）：综合医院不得超过15%；专科医院不得超过25%。物理治疗与康复类治疗项目，须经卫生行政部门审批，未经审批、未通过审批或未纳入基本医疗保险支付范围的，基本医疗保险基金不予支付。

物理治疗与康复类治疗的费用占住院总费用的比重=物理治疗与康复类治疗的费用÷住院总费用×100%

第六章  信息系统

第四十五条  乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第四十六条  乙方应当建设功能齐全的内部信息管理系统，建立电子病历，实现参保人员就医服务信息化管理，以备甲方核查。乙方应当按本地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，配备医疗保险联网相关的设施设备，经甲方验收系统合格后实现与医疗保险信息系统有效对接。乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采取有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方需要因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第四十七条  甲方按照国家、自治区要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医生、医疗设备等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。

第四十八条  甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医生、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

第四十九条  乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）工作记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生工作（护理）站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。

第五十条  乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息真实准确，不得人为篡改作假。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后的3天内上传。未按时传输的，乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。

由于信息传输不及时、不完整，使用盗版软件，操作失误，机器损坏等原因造成数据丢失的，损失由乙方承担。为防止数据丢失，乙方务必做好数据备份工作，避免因管理失误造成的数据丢失。乙方信息数据传输长期存在问题且未能及时解决的，甲方有权拒付费用。甲方在开展核查工作时，乙方因管理不善，导致数据丢失或以系统更新换代等为由，拒不提供参保人员医疗服务数据的，甲方将移送相关部门处理。

第五十一条  甲乙双方应当严格遵守国家、自治区信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。

第五十二条  甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可实行手工结算，甲方应当予以支持。

第七章  违约责任

第五十三条  甲方有下列情形的，乙方可要求甲方改正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：

1.未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

2.未按本协议规定进行医疗费用结算；

3.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

4.违反基本医疗保险法律、法规的其他行为。

第五十四条  乙方有下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、扣除保证金等处理：

1.未按本协议要求落实管理措施的；

2.医疗费用异常增长过快的；

3.未按甲方要求及时、真实、准确、完整提供纸质或电子资料的；

4.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行同意手续的；

5.未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的；

6.未造成医疗保险基金损失的其他行为。

第五十五条  乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、暂停协议和扣除保证金等处理，对已支付的违规费用予以追回：

1.未有效核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

2.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

3.发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

4.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；

5.将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；

6.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；

7.挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；

8.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；

9.参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

10.未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、诊疗项目库对照管理混乱的；

11.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

12.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

13.以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金未超过6000元的（标准按照《关于我区诈骗罪具体数额执行标准的通知》（藏高法〔2014〕8号）制定）；

14.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

15.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费；

16.收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；

17.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；

18.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；

19.未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的情况；

20.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

21.不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料的；

22.乙方的名称、医疗服务范围等发生变更，或者因亡故、退休、正常调动等原因变更法人，未在变更后30日内向甲方履行变更备案手续的；

23.其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。

第五十六条  乙方有下列违约情形之一的，一律解除服务协议，对已支付的违规费用予以追回。

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

6.受到卫生健康、药监、物价、税务、市场监管等部门行政处罚的；

7.人大代表、政协委员提供问题线索且经查证属实的；

8.其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

第五十七条  甲方在年度分析中发现乙方医疗费用指标异常，高于本协议第四十四条约定的，根据异常程度，可约谈乙方、要求乙方书面解释、发出整改通知、进行通报、暂停支付医保费用等处理。年度计算的医疗费用重点管控指标超本协议第四十四条约定，乙方不能合理解释的；甲方在日常考核及年终考核中，发现乙方存在违反第五十四条、第五十五条约定的，均按以下方法进行处理：

1.年度日常考核中每发现一次违约事项即全额扣除该事项对应分值，每扣1分，按照1分1000元的标准扣除当月保证金，不足部分从次月保证金中扣除，依次类推，日常考核扣减分值同时计入年终考核中，并要求其限期整改；

2.若本年度内多次出现同一问题的，按相应分值乘以所出现的次数进行扣除，直至年度分值及保证金全部扣完为止。

第五十八条  甲方在年终向乙方返还保证金时，结合年度考核情况（考核标准详见附件1、2），并按照以下方式进行处理：

日常考核扣除的当月保证金部分将从年度预留保证金中予以扣减，剩余部分作为年终应返还保证金的基数，再按比例进行返还。年度综合得分等于100分减去日常考核扣分与年终考核扣分后得出（即：年度综合得分=100分-日常考核扣分-年终考核扣分），得分在90分以上（含90分）的，全额返还年度剩余保证金；得分在80—89分（含80分）的，返还年度剩余保证金的85%；得分在70—79分（含70分）的返还年度剩余保证金的70%；得分在60—69分（含60分）的，返还年度剩余保证金的50%，调整下年度医疗服务质量保证金比例至15%；得分在60分以下的，为不合格单位，不再返还保证金，并要求其限期整改，调整下年度医疗服务质量保证金比例至20%。

第五十九条  甲方给予乙方暂停协议、暂停支付医保费用、暂停系统处理的，暂停期间全区城镇基本医疗保险参保人员在乙方发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，由乙方全额承担，并负责做好宣传解释工作。若乙方拒不配合的，甲方可给予解除服务协议处理。暂停协议包括但不限于采取暂停支付医保费用、暂停系统等方式进行处理。

乙方出现且经核实的违规行为，本协议多项条款给予处理措施的，甲方可按照相关条款但不限于某一具体条款进行处理，依次采取约谈负责人、拒付违规费用、扣除保证金、暂停协议、解除协议等进行处理，必要时可移送相关部门进行处理。

第六十条  乙方年度考核不合格（得分低于60分）或当年考核排名较为靠后的，甲方将对乙方进行约谈，视情况分别给予暂停系统3个月、6个月、9个月或12个月处理。系统暂停期间，乙方应及时进行整改，甲方将进行验收，并视整改情况给予恢复系统、继续暂停系统、延长系统暂停期限、解除协议等处理。

第六十一条  乙方连续两年年度考核不合格的，甲方不再与乙方签订基本医疗保险服务协议，2年内不再受理乙方定点服务签约和联网申请。

被解除服务协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。

第六十二条  乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由社会保险行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

第八章  附  则

第六十三条  协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。

第六十四条  协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方，并履行相关手续。

定点医疗机构经主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30日内，向医保经办机构申请保留服务协议，经批准同意的，可暂停医保服务协议6个月（自批准同意之日起连续计算）。超过6个月未恢复正常服务的，双方自动解除医保服务协议；待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请协议定点。

第六十五条  有下列情形之一的，本协议终止。

（一）双方协商一致的；

（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

（五）法律、法规及自治区医保政策规定的其他情形。

协议期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第六十六条  甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求本地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第六十七条  本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第六十八条  本协议有效期自2019年 1 月 1 日至2019年12月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第六十九条  本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门备案。本协议的最终解释权归甲方所有。