根据市委安排部署，2023年10月8日至12月8日，市委第二巡察组对市人民医院党委开展了巡察。2024年1月5日，第二巡察组向院党委反馈了巡察意见。按照巡察工作要求,现将巡察整改情况予以公布。

一、医院党委及党委主要负责人落实整改工作情况

（一）高度重视，提高思想认识。院党委高度重视巡察反馈工作，明确要求要进一步提高思想认识，提高政治站位，认真学习和贯彻落实习近平总书记关于巡视巡察工作的重要讲话精神及市委和市纪委监委有关工作要求，提升做好巡察整改工作的思想自觉和行动自觉，始终把抓好巡察反馈问题整改作为一项重大的政治任务，作为推进全面从严治党的重要抓手，及时召开党委专题会议进行研究部署，同时按照巡察整改要求，召开了巡察整改专题民主生活会，对巡察反馈问题认真剖析原因，深入查找症结，明确巡察整改的重点和要求，确保整改工作有行动、有落实、有成效。

（二）加强领导，层层压实责任。成立巡察整改落实工作领导小组，由市政协党组成员、副主席，市人民医院党委书记桑杰群培任组长，市人民医院党委副书记、常务副院长夏志强任常务副组长，党委班子成员任副组长，各科室主任（负责人）、各党支部书记为成员；领导小组下设办公室，负责协调推进整改工作。党委书记全面履行“第一责任人”责任，做到牵头抓总、统揽统筹、以上率下，各班子成员和整改责任人按照职责分工主动认领任务，每个巡察反馈问题均指定到人，层层压实责任，传导工作压力，迅速对巡察反馈意见和院党委整改要求进行贯彻落实，形成了全院联动协作、合力攻坚的工作局面。

（三）落实“第一责任”，推进整改工作。院党委书记做到切实履行巡察整改“第一责任人”责任，严格落实主体责任，带头执行“一岗双责”，做到重要工作亲自部署、重大事项亲自过问、重要环节亲自协调、重要问题亲自督办。及时召开党委会及相关专题会进行研究部署，为巡察整改谋思路、把方向、定标准、想办法，动员全院上下进一步统一思想、深化认识，研究制定详细的整改方案，细化整改措施，明确整改时限，压实领导、科室和人员责任，同时，要求对相关人员批评教育，谈话提醒，并举一反三，全面排查，及时建章立制，用制度管人、靠制度管事，在不折不扣、全面扎实抓好整改落实上形成共识、明确目标，形成各司其职、共抓共管、凝聚合力的工作局面。

（四）逐条整改，确保落地见效。研究制定了《中共山南市人民医院委员会关于落实市委第二巡察组反馈意见的整改方案》，坚持问题导向，针对巡察反馈3个方面15项50条问题,逐条研究制定整改措施，建立跟踪问效机制，做到“五个明确”，明确整改任务、明确整改责任领导、明确整改责任人员、明确整改措施、明确整改时限；建立对账销号制度，解决一个、销号一个、巩固一个，真正做到即知即改、立行立改、真改实改，不折不扣的完成巡察整改任务，确保整改质量和整改成效。

  二、整改落实情况

（一）学习贯彻落实党的理论和路线方针政策、党中央重大决策和自治区党委、市委重要部署不实。

1.学习贯彻党中央重大决策部署及习近平新时代中国特色社会主义思想、重要讲话、重要指示精神不到位。

（1）“第一议题”制度执行不到位。2021年、2022年党委未将学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要讲话和重要指示精神列为党委会的“第一议题”。

整改措施 ：严格落实“第一议题”制度。党委把习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记重要讲话和重要指示精神列入党委会“第一议题”学习内容。截至目前已安排“第一议题”学习8次，理论学习中心组学习16次，受教育936人次，做到深入学、经常学。

整改落实情况：已整改到位，并长期坚持。

（2）理论中心组学习走深走实不够。2020年未对习近平谈治国理政等重点内容开展学习，2022年理论学习中心组学习计划明确专题学习内容17项，10项未落实。班子成员未按照《进一步加强和改进党委（党组）中心组学习的意见》要求开展调研工作。      

整改措施：一是研究制定了2024年党委理论学习中心组学习计划，安排了习近平谈治国理政和2022年未落实的“两个确立”的决定性意义、新发展理念等10项学习内容纳入2024年重点学习内容中，分别于1月22日至24日，3月22日至24日安排科级以上党员领导干部以读书班的形式补学了相关内容。二是班子成员围绕《统筹公立医院人力资源提升公共医疗救治能力》《学科建设与服务能力在公立医院中发挥的作用》开展2次调研，已形成调研报告。

整改落实情况：已完成整改，并长期坚持。

（3）学习宣传贯彻党的二十大精神不深入。《山南市人民医院深入宣传贯彻党的二十大精神实施方案》中，“开门纳谏”征求意见活动、“党支部座谈会”均未开展。

整改措施 ：组织各党支部以集中学习、党课、座谈交流等方式深入学习党的二十大精神6场次，征求意见建议4条。

整改落实情况：已完成整改，并长期坚持。

（4）开展主题教育重形式、轻实效。党委未专题研究部署学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育；《山南市人民医院党史学习教育常态化、长效化机制》中“每半年至少举办一次读书班或现场教学”等32项措施中有15项措施未落实。

整改措施 ：组织中层以上领导干部专题研究部署“学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想”工作，通过理论学习中心组学习、“三会一课”、理论考试等方式开展党史学习和主题教育，并未开展的15项措施中，现已完成11项。持续开展每半年组织开展一次贯彻落实情况回头看、把巩固拓展党史学习成果纳入年度民主生活会对照检查等4项未落实措施。

整改落实情况：整改中。

原因说明：未落实措施“7.1活动开展党史教育” “每半年开展一次党史学习教育回头看”“结合党史教育年底开展述职述廉活动”“把党史学习纳入年底民主生活会” 因时间节点未到，暂未开展。

拟采取的措施有：按照各措施落实时间节点，逐项整改落实。

牵头领导：桑杰群培

责任领导：旦增尼玛

责 任 人：次仁巴珠

完成时限：预计2024年12月前完成。

2.聚焦主责主业、履行职责职能有偏差。

（5）党委落实《三级医院评审标准（2022年版）》364条评审标准和检测指标的责任感、紧迫感不足。按照“三甲”医院5年一评审的新要求，30个医技科室自评达到“三甲”评审标准80%的科室仅6个，护理部26项规定指标达标率仅为50%；未对国务院《加强公立医院运营管理的指导意见》等文件，结合实际作出安排部署。

整改措施 ：一是医院已开展了三甲评审第二轮自评，发现问题18条，有效解决15条，现已达到83.3%，确保在等级医院评审前达到80%以上。二是医院正在实施智慧护理信息化建设，后期将26项指标进行实时监测，提高数据指标的准确性，在三甲评审前符合指标达标要求。三是按照《加强公立医院运营管理的指导意见》，实施了二级全面预算管理和全成本核算管理。

整落实情况 ：整改中。

原因说明：因等级医院评审注重持续改进，工作阶段性长，无法短期内整改完成。目前医院已成立等级医院创甲办，正在大力推进各项指标达标。

拟采取措施：一是评审办将每两周对各科室指标完成情况进行一次督查，及时反馈工作中存在的问题。二是通通过进行自评打分，汇总各科室取得的分数，并召开会议进行通报和原因分析，助力快速提升指标达标率。三是按照预定计划2024年8月申请评审，确保等级医院评审前各项指标达到评审要求。

牵头领导：桑杰群培

责任领导：汪楠

责 任 人：暴金伦

完成时限：预计2024年8月前完成。

（6）高效运营管理不够。“三位一体”智慧医院建设滞后，“智慧服务”应用推广不到位，就诊群众普遍存在自助挂号、终端缴费流程不熟悉、不会用等问题。

整改措施：一是已制作发放宣传单500张，制作藏汉双语操作流程短视频在门诊大厅、各楼层信息发布系统中滚动播放，在25个自助设备上张贴操作使用流程。二是发挥导诊作用，为来院患者协助使用自助挂号、自助缴费等智慧服务设备，逐步引导就诊人员熟悉并使用医院智能化服务设施。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（7）“三甲”医疗机构基本标准执行不严。病床使用率不够。2022年上半年、2023年第一季病床使用率均达不到“三甲”下限80%的标准；病历合格率不达标。2022年上半年门诊病历合格率为67.5%，低于“三甲”下限90%的标准。

整改措施：一是对近三年科室床位使用率数据进行分析，按季度、按病种灵活设置开放床位，提高床位使用率和床位周转次。二是每月对各科室病历进行一次检查和质控，落实奖惩措施。目前，已实现门诊病历合格率达到90%以上。

整改落实情况：已完成整改，并长期坚持。

（8）薪酬分配制度改革不到位。未建立岗位职责和知识价值的薪酬体系，未将满意度评价作为绩效考核指标内容，薪酬项目保障和激励作用未得到有效发挥，科室绩效分配问题反映较为突出。

整改措施：一是派出财务工作人员7人次到拉萨、日喀则、安徽省立医院交流学习绩效考核分配先进做法，对急诊、门诊坐诊等方面进行了优化调整，符合目前需求。二是正在实施市人民医院绩效分配系统建设，把劳动价值和满意度评价等作为重要考核要素指标，建立岗位职责和知识价值的薪酬体系，全面深入调研和优化现有绩效考核方案。

整改落实情况：整改中。

原因说明：因该项目前置手续周期较长，导致推进缓慢。

拟采取的措施有：按照政府采购有关规定和程序，医院将积极对接市财政局投资评审中心，加快推动项目投资财政评审，尽快实施项目招标和实施工作。

牵头领导：桑杰群培

责任领导：旦增尼玛

责 任 人：拉巴

完成时限：预计2024年10月前完成。

（9）无科研成果。三年来，立项开展新技术、新项目100个，新技术临床转化和临床国家专利数量为0。

整改措施 ：一是2020—2023年共申报科研项目37项，目前课题均在执行中，无法结题，最迟结题时间为 2024年 6 月。二是制定了《山南市人民医院科研奖励办法》，鼓励专业技术人员申报科研课题。三是截止今年4月底医院申报市级课题14项，申报自治区级课题20项。目前，市级立项2项，自治区正在评审中，临床国家专利1项。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（10）医疗质量管理体系工作机制落实不全面。护理管理质量控制中心组建于批复时间3年零4个月之后，质量管理中心专家委员会组建无专家组成员，未定期召开质控中心委员会会议。

整改措施：一是与市卫生健康委对接下发了《山南护理质控委员会2024年度工作计划》，调整充实山南市护理质控委员会成员、专家组成员，明确了各小组的职责和制度。二是2月26日召开2024年护理质控中心第一次委员会，回顾2023年全市护理工作开展情况，制定了2024年全市护理质控工作计划，对存在的问题和困难进行研究讨论；三是3月1日至3月5日前往市藏医院、妇保医院、乃东区人民医院十二县（区、市）开展现场指导和培训工作;四是每半年定期召开护理质控中心委员会会议，推进相关工作。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（11）管理制度落实有偏差。科主任例会制度、成立医联体理事会、制定医联体章程等工作职责均未落实。

整改措施：一是及时召开科主任例会，已召开1次例会反馈医疗核心制度落实情况。二是与12县（区、市）签订医联体合作协议，以选派万名医师下基层、援助高海拔乡镇卫生院等形式，丰富医联体内涵，目前已选派35人次，充分发挥三甲医院帮带作用，带动基层医疗机构医疗技术水平。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（12）医疗质量核心制度执行不到位。三年来，医疗安全不良事件发生47起， 2023年第2、3季度未进行医疗质量控制通报。

整改措施：一是鼓励医务人员上报不良事件，查找系统性问题,从根本上得到有效解决,及时吸取教训，举一反三，推动医疗质量不断提升。二是对当事人进行谈话，加强教育管理。三是自2024年1月起执行月通报机制，目前已下发通报3次。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（13）服务和方便群众就诊意识不强。挂号、缴费窗口开放数不够，群众排队等候时间长。

整改措施：一是2023年12月份增加2名收费人员和增设收费窗口，目前患者平均等候时间少于5分钟以内。二是每季度对收费岗位人员开展一次业务、廉政等内容培训，落实好新进人员岗前培训，强化主动服务意识。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（14）医德医风机制建立不健全。未建立完善医德医风考评、激励机制。经谈话了解，医护人员普遍缺乏集体荣誉感、责任感、职业认同感，存在“‘三甲’前后一个样，只求高绩效，不求高水平”的心态。

整改措施 ：一是已建立555人医德医风档案，对2020年至2023年度医德医风进行考核补录，把医德医风建设纳入全院医务人员年度考核范畴，作为评先评优和晋职晋级考核重要依据，同时实行医德医风一票否决制。二是下发了《山南市人民医院关于做好医德医风考核工作的通知》，对医院门医技、临床、窗口、行政后勤等各岗位提出了考核标准。三是医院就树立集体荣誉感、责任感等要求逢会必讲、深入临床一线必讲等形式强化服务理念。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（15）合同签订不规范。抽查14个2020—2022年设备采购项目，均存在合同签订不规范问题。

整改措施：一是医疗耗材、试剂采购合同符合《西藏自治区医用耗材集中采购购销合同》《医疗卫生机构医药廉洁购销合同》条款，医疗设备采购合同符合《中华人民共和国民法典》要求。二是严格履行《山南市人民医院合同审批制度》，经律师审核、相关职能科室签字、院长办公会研究通过后签订合同。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（16）项目验收不符合规定。湘江分院感染病科隔离病房流程改造项目无过程验收及竣工验收资料。

整改措施：一是指定专人负责整理项目建设相关资料；二是已补齐湘江分院过程验收及竣工验收资料，项目齐全。现已将项目全部资料移交医院档案室存档。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（17）项目结算审计工作推进缓慢、终验久拖未决。信息化建设项目结算审计服务合同签订于2022年6月16日，截至目前该项目结算审核工作仍未完成。

整改措施：一是项目验收中存在的审计、监理以及项目整改工作已完成，已完成项目专家组复核通过；二是项目尾款拨付提交院长办公会研究通过，立即拨付到位。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

3.落实防范化解重大风险责任不到位。

（18）维稳责任落实有差距。未按照《山南市人民医院2023年突发事件处置工作应急预案》要求定期召开会议研究分析有关突发事件的信息、检查督导预案的执行。

整改措施：一是成立以党委主要领导为组长的维稳工作领导小组，及时传达学习上级有关会议和文件精神，每逢重要敏感节点召开专题会议进行安排部署；二是研究通过了《山南市人民医院2024年突发事件处置工作应急预案》，下发至相关科室严格执行，把做好维稳工作纳入到安全生产范畴，以开展督导检查4次。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（19）抓制度落实不够有力。《山南市人民医院关于开展重大事故隐患专项排查整治2023年行动实施方案的通知》中“安全生产工作例会、每周1次大检查”2项工作未落实。

整改措施：一是医院每月开展安全生产大检查，每月召开安全生产例会，通报安全生产工作存在的问题。二是利用中心组学习及时学习上级有关重要会议和文件精神，安排部署医院安全生产工作。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（20）重点药品管理不规范。2023年5月，麻醉、第一类精神药品枸橼酸舒芬太尼注射交接单登记数量不一致。

整改措施：一是不定期对手麻科、ICU等重点药品使用部门进行全面排查，对麻醉、第一类精神药品做到每日交接、每日清点，做到底数清、情况明，帐物相符；二是组织药剂科工作人员开展了一次专题教育培训，吸取教训，举一反三，强化工作人员的责任感和职业精神。三是强化技防建设，对麻醉、第一类精神药品专柜安装监控系统，做到有监控、双人双管，确保特殊药品的安全管理。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（21）医废处置不规范。负责收集管理医废的物业公司无相应资质，医废处置不及时、转运不规范。

整改措施：一是固定医废转运人员，明确岗位职责和工作流程，邀请感染管理质量控制专业人员，每月对医废转运人员进行一次业务培训，树牢安全意识；二是进一步加强对医废转运和暂存管理工作的监管力度没做到临床科室医疗废物日产日清，确保账物相符,规范处置。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（22）网络数据安全保障欠缺。2014年以来机房数据库、服务器未进行更新迭代，无异地数据灾备机房，全院医疗数据的完整性、连续性、稳定性、安全性存在较大隐患。

整改措施：一是已争取资金800万元，正在提交会议立项；二是对现有机房增加超融合服务器6台，极大缓解了数据的完整性、连续性和稳定性；三是投入15万元与第三方机构签订了网络安全等保合同，保障医疗数据的安全性。

整改落实情况：整改中。

原因说明：因项目实施本身程序需要较长时间导致项目建设较为滞后。

拟采取措施：一是积极开展项目前置调研、设计、经信技术论证等工作；二是按照项目实施要求开展项目招投标等工作。

牵头领导：桑杰群培

责任领导：旦增尼玛

责 任 人：平措

完成时限：2024年10月

(23）对意识形态工作重要性认识不足。2021年未召开专题会研究部署意识形态工作，2020—2022年未制定意识形态工作规划和年度计划，未按要求定期形成意识形态工作分析报告，未按要求建立意识形态领域情况通报制度，未针对意识形态工作开展专题调研，意识形态工作责任制落实情况报告连年套用。

整改措施 ：一是于4月1日召开了意识形态工作专题会议，集中学习了习近平总书记关于宣传思想文化工作的重要指示批示精神、全国、全区、全市思想文化工作暨意识形态工作会议精神，总结了第一季度意识形态工作开展情况，对下一步工作进行了重点安排；二是1月份集中学习了《中国共产党党员网络行为规定》、《党委（党组）意识形态责任制实施办法》等重要政策和文件精神；三是研究并下发了《山南市人民医院2024年度意识形态领域重点工作安排》，形成了《山南市人民医院加强意识形态领域工作存在的问题及对策建议调研报告》，强化办公室工作人员的责任心和事业感，坚决杜绝公文套用的现象。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（24）民族团结宣传月活动开展不到位。未按照《山南市着力创建全国民族团结进步模范区2022年度工作要点》开展民族团结宣传月活动。

整改措施 ：一是围绕纪念西藏民主改革65周年，举行3.28“升国旗、唱国歌”活动，开展参观“民主改革第一村—克松村”红色研学活动，召开理论中心组围绕“铸牢中华民族共同体意识”研讨，深入普玛江塘乡开展健康义诊活动，通过一系列举措铸牢中华民族共同体意识，营造民族团结浓厚氛围；二是全面巩固山南市人民医院自治区级民主团结进步先进集体成果，争取2025年前成功创建国家级民族团结先进集体；三是每年9月严格按照山南市民创办的要求，积极开展好民族团结进步宣传月活动。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（25）落实保密工作主体责任缺失。2020年、2021年党委未对保密工作进行安排部署，未对保密工作人员进行教育培训。

整改措施：一是医院主要领导与党委办、行政办、信息科等涉密部门负责人签订保密责任书，压实保密工作责任，切实扛起单位保密工作主体责任。二是年初对保密工作进行安排部署，并通过专题学习会议、党支部三会一课、科室工作例会等方式进行保密业务学习宣传培训，增强干部职工保密意识。三是研究下发了山南市人民医院2024年保密工作要点，明确了保密工作目标责任。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（二）纠治群众身边腐败问题和不正之风、推动全面从严治党向基层延伸不够。

4.党委落实全面从严治党主体责任压得不实。

（26）主体责任缺位。2020—2022年未召开专题会议研究全面从严治党工作；2020年、2021年未制定全面从严治党主体责任清单；2022年，未分析研判党风廉政建设和反腐败工作形势任务、落实工作措施；2021年、2022年党委书记未与班子成员开展廉政谈心谈话。

整改措施：一是建立《山南市人民医院党风廉政建设实施方案》，于4月1日召开全面从严治党工作专题部署会议，明确了《山南市人民医院党委落实全面从严治党主体责任清单》，细化责任内容，压实医院党委全面从严治党主体责任。二是召开党风廉政和反腐败工作会议，重点分析研判党风廉政和反腐败工作形势任务和工作措施。三是党委书记与班子成员开展谈心谈话作为常态化机制，已完成上半年谈心谈话活动。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（27）“一岗双责”履行不到位、压力传导不够。班子成员未对分管领域和支部全面从严治党工作进行专题调研、未讲廉政党课，与各科室负责谈话流于形式。

整改措施 ：一是压实班子成员一岗双责，补充完善了《山南市人民医院党委班子职责分工》，明确了党委班子暨抓业务又抓党建和党风廉政建设责任；二是严格落实全面从严治党专题调研和讲廉政党课，确保全面从严治党压力层层传达，牢固树立全院干部职工廉洁自律意识，强化“不能腐、不敢腐、不想腐”成为常态。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（28）敢管敢严氛围不浓。2020—2022年5人因违纪违法被通报处分。2人因打架、赌博连续被市纪委立案审查调查，开展“身边事教育身边人”警示教育不够。

整改措施 ：一是坚决摒弃老好人思想，压实科级以上干部责任；二是党委办已对违反工作岗位纪律、服务态度恶劣的一名收费工作人员进行了全院通报，举一反三、吸取教训；三是研究下发《市人民医院干部职工8小时以外监督管理办法》，逢会必讲打架斗殴、赌博危害性；四是组织科技以上领导干部60人参观学习市卫健委“身边事教育身边人”展厅1次，召开王霞严重违法违纪问题专题会议1次，组织班子成员观看《失守的边界》警示教育片1次，科级以上领导干部书面传阅《忏悔录》19人次。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

5.廉政风险防控意识不强。

（29）医保基金使用监督有漏洞。2021年、2022年自治区医保局飞行检查、山南市医保局年终考核发现不合理用药、不合理收费等问题。

整改措施：一是2024年2月起对消化内科、呼吸内科等全部科室已完成第一轮抽查工作，对发现的问题及时反馈和整改。二是3月7日—8日对临床科室进行DIP、医保政策轮训68人。三是与临床科室签定了《山南市人民医院医务人员规范使用医保基金承诺书》28份；三是正在实施市人民医院DIP综合管理平台系统建设，规范医保基金使用，强化信息化监督；四是研究下发了《山南市人民医院医保基金管理暂行办法》，规范医保基金使用安全性。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（30）收费监督管理缺位。对科室超标准收费，自立、分解收费等行为缺乏监督，存在熟人看病少收、漏收费用情况。

整改措施：一是严格执行《关于印发<西藏自治区医疗服务项目价格汇编（2023版）>》，对医疗收费价格标准执行情况进行监督检查4次；二是收费窗口设立举报电话，重点对费用少收、漏收等情况接受来院患者监督。三是对收费人员开展一次集体谈话，严明工作纪律，杜绝出现熟人看病少收、漏收费用等情况。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

6.开展医药领域腐败问题集中整治工作走形式。

（31）自查自纠不深入。党委班子对照5个方面25项自查自纠内容均无问题，42个科室自查问题不同程度存在互相抄袭。

整改措施 ：一是班子成员在分管领域全覆盖谈心谈话1次，科级干部、中级职称以上人员填写自查清单156份，上报自查自纠报告2份，参观市卫健委身边事教育身边人展厅1次，60余人参加；二是关键部门、关键岗位人员交流1次。三是制作山南市人民医院工作人员廉洁从业九项准则在办公室、电梯内张贴60余份。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

7.财务管理不规范。

（32）审核把关不严。2020—2022年涉及慰问金、评审费等7.23万元，直接转至个人账户并以现金形式发放，无领款人、会计审核人员及主管签字。

整改措施：一是对2020-2022年涉及慰问金、评审费等7.23万元，进行了补签；二是整理印发《山南市人民医院财务管理制度汇编》，严明资金审批流程，确保合法合规使用医院各项资金。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（33）超标准支出。2022年、2023年泌尿论坛、麻醉科学术会培训住宿费超标0.45万元，无培训方案及培训签到等资料。

整改措施 ：一是退回超标培训住宿费0.45万元；二是完善修订山南市人民医院培训（学术会）管理制度，建立一课一档，规范资料整理，强化培训管理。三是严格落实财务报销相关规定和工作流程，合规使用培训经费。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（34）固定资产入账不及时。2020—2022年设备及家具采购等8个项目涉及资金264.72万元未列入固定资产；新院区基建项目投资4.08亿元未按《基本建设财务规则》第四十二条规定估计价值入账。

整改措施：一是对涉及8个项目固定资产管理进行了补录工作；二是参与年底盘点固定资产1次，已完成新院区建设项目估价入账工作。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（三）加强基层党组织、领导班子和干部队伍建设、推动解决软弱涣散问题、增加基层治理实效不力。

8.党委领导作用发挥不够，推动公立医院党的建设不到位。

（35）党建主体责任落实不力。落实党委领导下的院长负责机制不健全，医院章程中未明确党委研究决定医院重大问题的机制；2020—2022年，党委未专题研究党建工作，医疗业务工作与党建工作融合不够，分析研判党员干部队伍状况和思想动态等工作停留在纸面上。

整改措施 ：一是修订完善《山南市人民医院医院章程》，把“三重一大”决策机制和党委领导下的院长负责制纳入其中，抓好贯彻落实；二是及时研究党建工作，自2023年下半年起每半年召开2024年基层党建工作安排部署会，2024年4月2日召开党建工作专题安排部署会议，研究制定了《山南市人民医院2024年党建工作安排》、《山南市人民医院党委理论学习中心组学习重点内容安排》，对年初以来的工作开展情况进行了会议通报。三是强化医疗与业务工作深度融合，结合医院实际，在社区志愿服务、创建卫生城市、创建无烟医院、绿色环保、医疗服务等行动中充分发挥党员干部的先锋模范带头作用，在各项活动中争当先锋。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（36）党建促医疗建设发展不到位。班子成员未按照要求到医技业务科室检查指导党建工作。

整改措施 ：一是2023年度市人民医院党建促业务取得巨大成效，心血管内科成功获批国家级临床重点专科、市人民医院成功申报自治区级首家创新基地建设单位、胸痛中心建设成功获得国家级认证、市人民医院成功申报西藏自治区首家国家级泛血管管理中心建设单位；二是院党委研究制定2024年度重点学科建设目标，通过党建带业务、深度融合，确保建设目标如期实现；三是院党委将班子成员兼任各党支部书记一职，以此带动“一岗双责”落实落地。四是党委班子每到临床一线必问党的建设、必问医疗业务、必问发挥作用情况，注重和指导支部建设工作。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

9.“三重一大”制度执行不严。

（37）议事不规范。2020年—2022年，党委会会议原始记录无具体议事过程；大额资金使用及事项标准不清晰、不明确。

整改措施 ：严格落实“党委会议议事规则”，详实记录议事过程，确保真实性和原始性，做到会议过程和决策结果有据可查。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（38）大额资金使用未上会研究。2020—2022年车辆维修及制作广告、设备采购等19个项目资金，2020年倒刺缝合线、鱼骨线等耗材采购资金未经过党委会议研究。

整改措施：一是严格按照院长办公会议事规则和党委会议议事规则有关规定，将2万至5万元资金使用提交院长办公会议研究，5万元以上资金使用提交党委会议研究决定，目前已召开党委会议4次、院长办公会议5次研究相关资金支持、支付事宜。二是每年对各采购科室资金使用进行预算，并提交院长办公会和党委会议研究审定。三是凡涉及设备采购和耗材采购均提交两个会议研究通过后实施。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

10.破解人才队伍短板问题成效不明显。

（39）人才资源储备滞后。卫生专业技术人员数量偏少、专业技能水平偏低，技术梯队断层；培训效果不明显，个人学习积极性不高，主观能动性不够，无培训后评估机制。

整改措施 ：一是制定了《山南市人民医院外出进修管理制度》，鼓励干部职工进修学习，明确了学习成果考核。同时，认真组织开展了“第四批第1期西藏少数民族专业技术人才特殊培养人员选拔推荐工作”和“2024年‘西部之光’访问学者推荐人选”等工作，科学合理安排人员外出进修学习。二是按照《人力资源建设规划》精神，提升招聘人才的待遇和要求，医院积极探索41个自收自支编制的使用，制定了《山南市人民医院自收自支编制管理办法（试行）》，对人才的招聘要求提升到本科及以上学历，进一步加强人力资源的建设。三是医院公众号经常发布医院医疗技术、公益活动等内容，特别是山南组工公众号中转发了“山南市人民医院成功开展首例颅内巨大肿瘤全切术”，大力宣传了医院能力水平，为吸引人才提供了有力支撑。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（40）干部人才队伍建设有差距。干部人才流失严重，2020年以来，孙媛媛、贾放、张丽霞等9名在编医护人员辞职；院党委制定的《人力资源建设规划》部分措施停留在纸面上，全院研究生学历9人，仅占在编总人数的2%，大专及以下学历142人，占在编总人数的38%。

整改措施 ：一是结合实际，对《十四五人力资源建设规划》部分内容进行完善，并严格按照计划执行，不断加强人力资源建设。二是把关心人才、培养人才、留住人才、用好人才作为一项中心工作任务，加大了对干部职工生产生活关心关爱的力度，采取现场了解和电话咨询相结合的方式，及时掌握干部职工心理动态，并形成长效机制。分别于1月31日，2月8日、9日、19日，3月8日，4月16日、4月18日等11次，深入临床医技科室，了解干部职工相关情况。三是结合了解掌握干部心理动态的情况，于3月19日、4月11日，对个别干部开展了谈心谈话，及时进行心理疏导，并认真解决了工作当中遇到的困难。四是积极向市住建局进行周转房的申请，制定了《山南市人民医院公有住房分配管理办法（试行）的通知》，并认真开展住房分配工作。同时，在市住建局统计我院周转房使用情况时，及时向住建局反馈了医院干部职工住房困难，积极争取干部周转房，努力解决干部职工后顾之忧。五是组织人事科工作人员，认真学习了《西藏自治区高层次和急需紧缺人才引进办法》《关于加强和改进新时代山南人才工作的实施意见》等精神，掌握相关政策要求。并严格执行《山南市人民医院关于进一步规范学历深造事宜的通知》，认真分析研判外出学习、培训等人员情况，鼓励干部职工提升学历。自整改以来，已报考硕士研究生1人、大学本科1人。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

11.选人用人不规范。

（41）选任干部认可度较低。2021年、2022年度干部选拔任用工作“一报告两评议”结果在全市排名靠后，相关负责人被约谈。

整改措施 ：医院严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例》，围绕建设一支工作得力、作风过硬的干部队伍，不断规范选任程序、提升干部队伍素质、加强干部监督管理。同时，严格选任原则，严把选任关口，调整充实干部队伍，扎实做好干部选任工作。于2024年1月19日认真组织开展了医院2023年度干部选拔任用“一报告两评议”工作，根据市委组织《关于反馈2023年度干部选拔任用工作“一报告两评议”结果的通知》，医院干部职工对医院选人用人工作及选任干部认可度全面提高。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（42）从严管理监督干部不到位。抽查的74名干部人事档案中14名同志至今未办理干部人事档案入库建档工作，25名同志材料缺项问题严重。

整改措施 ：一是认真学习掌握《干部人事档案工作条例》，掌握相关要求，并积极与市委组织部档案室沟通协调，安排2名工作人员，开展医院人事档案专项整改工作。二是于2月26日全面开展人事档案整理工作，目前整理档案307人的档案，其中在职职工档案284人（包含新建档案17人），退休职工20人，辞职人员3人。认真核查缺项材料，并建立人事档案缺项清单，逐一通知进行补充。目前正在持续推进当中。三是加大干部职工的监管力度，特别是对违反纪律的人员，采取全院或科室通报以及批评教育等方式进行管理，并设立投诉举报箱。同时，印发了《关于进一步加强医德医风建设工作的通知》，明确各级各类岗位工作人员的行为规范、十大窗口服务规范等内容。此外，制定了《山南市人民医院八小时内外监督管理制度》和《山南市人民医院医德医风考评实施办法（试行）的通知》等文件，进一步加强干部日常监管。四是根据市纪委监委对我院职工违反纪律的通报情况，在科室内进行通报，并开展了警示教育。五是根据市信访反馈的患者投诉服务态度差的情况，认真进行了核查，按照医院规定进行了处罚，并在全院范围内进行了通报，对涉及人员进行了谈话批评教育。六是进一步加强财务管理，将相关制度文件汇编成册，形成了《山南市人民医院财务管理政策依据文件汇编》，并严格执行。此外，安排专人采取定期和不定期相结合的方式，对收费室库存现金进行盘点和收取，做到账实相符，并认真登记，及时将现金存入银行，避免收费人员手中存留大量现金。

整改落实情况：整改中。

原因说明：因医院干部职工人数较多，工作量大，人事档案工作尚未全部整改完成。目前，已完成182名干部职工的人事档案的缺项补充工作，完成率为50%。

拟采取措施：将继续加快整改进度，直至所有干部职工人事档案补充完善。

牵头领导：桑杰群培

责任领导：旦增尼玛

责 任 人：次仁措姆

完成时限：2024年8月

（43）激励约束政策执行有偏差。一名干部职工因直系亲属去世请事假7天，院党委从该同志休假天数中进行扣除；未落实干部未休假补助政策， 7名同志因工作原因2022年未休假或未休满假，未领取相应补助。

整改措施 ：一是根据《西藏自治区人民政府关于印发机关事业单位职工休假规定的通知》（藏政发〔2023〕47号）、《中共山南市委员会关于进一步明确干部职工外出管理规定有关事项的通知》（山委〔2023〕70号）等有关文件规定，制定了《山南市人民医院干部职工管理（暂行）办法》（山人医党发〔2023〕111号），并严格按要求执行请销假制度，坚决杜绝此类情况再次发生。二是针对一名同志休假天数中扣除了亲属去世事假7天的问题，将在本年度休假中补7天假期。目前已与该同志沟通，预计在5月份休假。三是印发了《关于进一步加强医院人事管理相关工作的通知》，要求科室科学合理安排2024年度休假，并制定了休假顺序表，避免出现干部职工未休假或未休满假的情况发生，确保均能够享受休假制度。四是针对7名同志因工作原因2022年未休假或未休满假，未领取相应补助的问题，医院坚持举一反三，对2022年度和2023年度未休假或未休满假人员进行了统计汇总，按照市委组织部的要求，认真测算未休假补助，形成了《关于解决未落实2022年和2023年未休假或休满假人员政策的方案》，鉴于目前医院财务状况吃紧、举步维艰的情况，难以承担干部职工未休假补助，拟计划向市财政局提出资金申请。

整改落实情况：整改中。

原因说明：目前，2022年和2023年未休假或未休满假人员补助尚未落实。主要原因是医院无财政预算，目前医院财务情况无法兑现。

拟采取措施：下一步，医院将积极向上级部门积极争取相关资金，尽快落实干部职工未休假或未休满假补助。

牵头领导：桑杰群培

责任领导：旦增尼玛

责 任 人：次仁措姆

完成时限：2024年8月

12.党内政治生活不严肃。

（44）召开民主生活会不规范。2020年度民主生活会参加人数不足班子成员的三分之二。相互批评走过场，2022年度民主生活会班子成员批评与自我批评以工作建议代替；2021年，第一到第六党支部组织生活会不同程度存在班子对照检查、个人对照检查材料抄袭等问题。

整改措施 ：一是院党委2023年度民主生活会人数符合三分之二之规定，并邀请市委主题教育办、派驻纪检组领导列席会议监督指导。二是党委班子成员相互批评严肃认真，达到了红红脸、出出汗的效果，按照班子成员双重组织生活会的有关要求，以普通党员身份参加了支部组织生活会。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（45）“三会一课”制度执行不严。除第四支部外，5个党支部未按要求开展“三会一课”工作。

整改措施 ：一是自2024年1月起各党支部每月按期规范开展了“三会一课”和主题党日活动。二是党委办对每季度党支部基层党建工作开展情况进行监督检查，并下发了《山南市人民医院第一季度基层党建工作开展情况的通报》，严肃认真开展基层党建工作。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

13.基层党组织建设缺位。

（46）支部换届不规范。2021年第四党支部换届选举书记、副书记未通过支部委员会选举产生。

整改措施 ：一是市人民医院各党支部于4月10日前完成了六个党支部的换届选举工作，对换届选举工作方案的制定、流程的审核提交市直属机关工委把关；二是换届选举中邀请市直属机关工委进行现场指导督导，保证了换届选举工作的规范有效。三是党委办对六个党支部换届选举进行分工联系，协助做好换届选举工作，确保了工作的正常有序进行。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（47）支部建设虚化。2020—2022年各党支部无年度学习计划、党建工作计划，无党建工作具体安排部署情况。

整改措施 ：一是严格落实《中国共产党基层党组织条例》要求，班子成员担任支部书记，以此重视和强化支部建设工作；二是每个党支部制定了学习计划、党建工作计划，党员自行制定了自学计划，并全部上报党委办备案。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

14.发展党员程序不规范。

（48）2020—2022年人民医院共发展党员56人，接受预备和转正为正式党员共涉及13人未通过支部大会、党委会审批；确定为党员发展对象、接收为预备党员、转为正式党员共涉及8人时间未达到规定时间；4人入党志愿书上部分内容未填写、时间有涂改，3人无入党志愿书。

整改措施 ：一是凡新发展的党员在预备阶段和转正阶段均由支部研究，提交党委会议研究审定环节，截至目前已研究2次；二是发展党员各阶段所需材料内容和格式的模板印发至各党支部落实，党委办对到期的发展党员及时向支部进行提醒反馈工作。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

15.落实整改责任不到位。

（49）巡察反馈问题整改落实有偏差。对2017年市委巡察反馈“未将党建、党风廉政建设纳入党委重要议事日程”等问题至今未整改到位。

整改措施 ：党建和党风廉政纳入医院2024年党委重要议事日程，及时讨论研究和部署党建、党风廉政建设各项工作。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

（50）党建考核问题整改“做减法”。2019年市直属机关工委党建考核指出问题3个，整改方案只对2项问题进行整改，且2项问题整改措施、内容完全一致。

整改措施 ：严格落实上级部门反馈问题的整改工作，特别是对2019年直属机关指出的3个问题，进行梳理、认真研究整改措施，坚决落实整改工作。

整改落实情况：已整改，并长期坚持。

截止4月25日，巡察反馈的50个具体问题，已完成整改42个，正在整改8个。

三、下一步工作安排

巡察整改工作是一项长期任务，目前取得阶段成效。下一步，市人民医院党委将坚定以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、区党委、市委各项决策部署，牢牢扛实巡察整改工作主体责任，坚持不懈地抓好巡察反馈问题的持续整改落实，加强制度建设，巩固整改成果，不断提升医疗质量和服务能力。

（一）目标不变、力度不减，持续抓好问题整改。继续聚焦巡察组反馈问题，对整改方案和整改台账紧盯不放、一抓到底。对已完成的整改任务，通过“回头看”等方式，检验整改成效，巩固提升整改成果，坚决杜绝问题反弹回潮；对需长期坚持的整改任务，督促有关科室（部门）、责任人加快进度，尽快整改到位；对整改工作中建立的各项制度，坚决抓好落实，确保发挥作用。

（二）举一反三、以巡促治，持续做好补短强弱。继续把整改巡察反馈问题与提升治理能力相结合，注重构建堵塞漏洞、解决问题的长效机制，把巡察整改融入日常工作、融入全面从严治党、融入深化改革、融入领导班子和队伍建设，既推动巡察反馈的具体问题彻底整改到位,也持续健全制度机制、补齐短板弱项，以巡促改、以巡促建、以巡促治，不断提升规范化水平。

（三）改进作风、提升能力，持续提升工作质效。以巡察整改为契机，持续加强和改进党的建设、党风廉政建设、干部队伍建设等工作，促进工作效能整体提升。对照巡察反馈意见，进一步发挥公立医院职能作用，努力打破思维定式、突破制度框架，纵深推进重点学科建设、三甲评审、只会医院建设等工作，以更高标准、更高质量的医疗工作，助力我市更好地融入新发展格局。

欢迎广大干部群众对巡查整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。

联系方式：0893-7907567；邮政信箱：山南市乃东区泽当镇泽当大道16号（山南市人民医院）；电子信箱：srmyydwb5111@163.COM

中共山南市人民医院委员会

2024年6月15日